واقعیات درباره آمپول نالوکسان

در روزهای گذشته موضوع آمپول «نالوکسان» در رسانه‌ها و شبکه‌های اجتماعی داغ شده است.

ماجرا از انتشار ویدیویی از سوی مهناز افشار در شبکه‌های اجتماعی آغاز شد که در آن از ضرورت استفاده از این دارو صحبت شده بود.

این ویدیو واکنش برخی رسانه‌ها و نهادهای رسمی را در پی داشت. خبرگزاری فارس روز ۱۴ آذر ۱۳۹۷، در گزارشی با عنوان «آمپول مرگ‌آوری که مهناز افشار تبلیغ می‌کند» به شدت از «دخالت سلبریتی‌ها در امور پزشکی و تجویز دارو برای مردم» انتقاد کرد و با استفاده از نقل‌‌قول‌هایی از یک «متخصص بی‌هوشی»، یک عضو «انجمن داروسازان ایران»، سخنگوی «سازمان اورژانس کشور» و سخنگوی «سازمان غذا و دارو وزارت بهداشت» از مخاطرات تبلیغ نالوکسان نوشت. موارد زیر خلاصه مواردی است که در این گزارش به آنها اشاره شده بود:

"باید توسط پزشک متخصص تزریق شده و فرد کاملا تحت نظر باشد؛ چرا که همین تزریق می‌تواند باعث ایست قلبی، ریوی و مغزی شود".

"من تعجب می‌کنم که چنین چیزی توسط افراد غیر متخصص در فضای مجازی تبلیغ می‌شود".

"داروی نالوکسان حتما باید تحت نظر پزشک استفاده شود و دارویی نیست که بتوان با آن شوخی کرد؛ به دلیل اینکه تداخل این دارو ممکن است منجر به مرگ افراد شود".

"مصرف این دارو می‌تواند عوارض قلبی در پی داشته باشد و تجویز آن توسط افراد غیر پزشک تخلف است. تبلیغ و فروش این دارو در فضای مجازی تخلف است و داروخانه‌ها نیز به هیچ وجه نباید این دارو را بدون نسخه پزشک به فروش برسانند".

 

این داستان در بسیاری از رسانه‌های دیگر هم ادامه داشت. همین طور در شبکه‌های اجتماعی هم واکنش‌های مختلفی به این موضوع صورت گرفت.

بحث درباره نالوکسان، بعد از یک هفته هنوز ادامه دارد و دامنه آن به قوه قضاییه هم کشیده شده است. خبرگزاری میزان -وابسته به قوه قضاییه، روز یکشنبه ۱۸ آذر ماه، خبر داد «دادستانی تهران مهناز افشار را به دلیل مداخله در پزشکی و معرفی و تبلیغ یک آمپول خطرناک برای معتادین در فضای مجازی برای ادای پاره ای از توضیحات وی را احضار کرده است».

با ذکر این مقدمه، فکت‌نامه تلاش می‌کند تا با گردآوری برخی فکت‌ها و اطلاعات معتبر درباره این دارو، موارد استفاده از آن، داستان را کمی روشن کند.

 

نالوکسان چیست؟

نالوکسان دارویی است که اثر مواد مخدر از مشتقات تریاک را بر روی سیستم تنفسی معکوس می‌کند. در شرایطی که سیستم تنفسی به دلیل مسمومیت (Overdose) متوقف شده باشد، تزریق نالوکسان میتواند تنفس فرد را به حالت عادی برگرداند. دامنه تاثیر این دارو تنها محدود به مشتقات تریاک (Opioid) مثل خود تریاک، مورفین، هروئین، متادون، ترامادول و... است.

کارکرد اصلی این دارو در مواقع اورژانسی مسمومیت است. اثر درمانی ندارد و اثر آن موقت تا انجام مراحل درمان است.

 

سازمان جهانی بهداشت درباره نالوکسان چه توصیه‌هایی کرده است؟

نالوکسان یکی از «فکت‌های کلیدی» در فهرست اطلاعات ضروری مسمومیت مشتقات تریاک سازمان جهانی بهداشت، منتشر شده در آگوست ۲۰۱۸ است. به توصیه این سازمان این دارو و آموزش استفاده از آن باید در دسترس کسانی باشد که ممکن است -خود یا اطرافیان‌شان- در معرض مسمومیت با مشتقات تریاک قرار داشته باشند.

این سازمان همچنین با همکاری دفتر مواد مخدر سازمان ملل، در ماه نوامبر سال ۲۰۱۷، راهنمایی با  عنوان "The S-O-S initiative – Stop Overdose Safely" منتشر کرده است که در آن هدف دسترسی ۹۰ درصدی به نالوکسان برای کسانی است که در معرض مسمومیت با مشتقات تریاک قرار دارند.

تصویر برگرفته از راهنمای The S-O-S initiative – Stop Overdose Safely

 

تجربه کشورهای دیگر در استفاده و ترویج نالوکسان چیست؟‌

شواهد و قرائن نشان می‌دهند در سال‌های اخیر، در کشورهای پیشرفته اقدامات موثری برای دسترسی آسان افراد در معرض خطر به نالوکسان صورت گرفته است. در اینجا به طور خلاصه به تجربه سه کشور آمریکا، بریتانیا و کانادا اشاره کنیم.

 

آمریکا: بر اساس گزارشی که سایت USA Today در فروردین ۱۳۹۷ منتشر کرده است، نالوکسان در ۴۱ ایالت آمریکا بدون نسخه پزشک در دسترس است. در ایالات متحده آمریکا، به جز هاوایی، دلاویر، کانزاس، مِین، میشیگان، نبراسکا، اوکلاهوما، داکوتای جنوبی و وایومینگ، در بقیه ایالت‌‌ها هر کسی می‌تواند با بدون نیاز به نسخه پزشک نالوکسان را از داروخانه‌ها تهیه کند.

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های آمریکا (Centers for Disease Control and Prevention) هم خواستار فراگیر شدن نالوکسان برای پیشگیری از مرگ و میر ناشی از مسمومیت با هرویین و سایر مشتقات تریاک شده و در وب‌سایت رسمی خود نوشته است:

دسترسی به نالوکسان می‌تواند از این راه‌ها فراگیر شود: دسترسی در داروخانه‌ها؛ توزیع محلی از طریق سازمان‌های مردمی؛ قرار گرفتن در فهرست ملزومات قانونی پلیس (وسایلی که باید همراه پلیس باشد) و لزوم استفاده از آن در مواقع ضروری؛ و آموزش نحوه استفاده از آن به پرسنل خدمات اورژانس پزشکی پایه.

 

بریتانیا: برنامه «نالوکسان به خانه ببر» Take-Home-Naloxone از سال ۲۰۱۰ در اسکاتلند آغاز شده و این برنامه در حال حاضر در برخی نقاط در انگلستان هم اجرا می‌شود.

 

کانادا: از ماه مارس ۲۰۱۶، امکان دسترسی عمومی به نالوکسان بدون نسخه پزشک در سراسر کانادا فراهم شده است.

نقشه راهنمای سایت رسمی دولت ایالتی انتاریو برای دریافت بسته‌ رایگان نالوکسان

 

شهرداری تورنتو نیز برنامه ویژه‌ «Take-Home-Naloxone» تدارک دیده است که در این برنامه، آموزش ۲۰ دقیقه‌ای به همراه بسته‌های رایگان نالوکسان ارائه می‌شود.

 

سطح دسترسی به نالوکسان در ایران چیست؟

 

بر اساس آخرین فهرست سازمان غذا و دارو وزارت بهداشت که در تاریخ ۲۹ مهر ۱۳۹۷ به روزرسانی شده، سطح دسترسی به این دارو در ایران «استفاده در بیمارستان»‌ است.

تصویر مشخصات نالوکسان در فهرست رسمی دارویی ایران

 

آمار مرگ و میر ناشی از مسمومیت مواد مخدر در ایران چقدر است؟

آمارهای پزشکی قانونی بعد از سال ۱۳۹۲ تا به امروز به‌روزرسانی نشده است، اما آخرین آمار رسمی  نشان می‌دهد در بازه زمانی ۱۰ساله بین سال‌های ۸۳ تا ۹۲، ۳۹ هزار و ۴۰۰ مرگ در اثر «سوء مصرف مواد مخدر» در پزشکی قانونی ثبت شده است. به تعبیری سالانه دست‌کم ۴هزار نفر به این دلیل جان باخته‌اند.

نمودار مقایسه ای مرگ‌های ناشی از سوء مصرف مواد مخدر از سال ۱۳۸۳ تا ۱۳۹۲- منبع: پزشکی قانونی

 

نظر کارشناس - گفت‌وگو با دکتر کامیار علائی

برای روشن‌تر شدن موضوع تلاش کردیم تا با استفاده از نظر یک کارشناس آگاه، موضوع را کمی روشن کنیم. دکتر کامیار علائی، رئیس انستیتوی بهداشت جهانی و آموزش بین‌الملل به ۳ سوال فکت‌نامه این طور پاسخ داده است:‌

- مساله مسمومیت مواد مخدر در ایران چقدر جدی است؟

بحث مسمومیت ناشی از مواد مخدر (Drug Overdose) مشتقات تریاک موضوع مهمی در دنیا است. در سال ۱۹۹۹دفتر مواد مخدر سازمان ملل (UNODC) تحقیق جامع و مفصلی در ایران انجام داد و جمعیت معتاد را بیش از ۲ میلیون نفر اعلام کرد. وزارت بهداشت در سال ۲۰۰۳ اعلام کرد بیش از ۳ میلیون نفر در ایران معتاد به مواد مخدرند. آخرین بررسی ستاد مبارزه با مواد مخدر هم در سال ۲۰۰۴ جمعیت معتادان ایران را ۳ میلیون ۷۰۰ هزار نفر برآورد کرده است. از سال ۲۰۰۴ تحقیق جامع دیگری توسط نهادهای رسمی انجام نشده است. از طرف دیگر سالانه حداقل ۳هزار مورد مرگ به دلیل مسمومیت مواد مخدر گزارش می‌شود که تعداد واقعی حتما از این بیشتر است. چون مسمومیت مواد باعث قطع تنفس و ایست قلبی می‌شود. ممکن است در موارد زیادی علت مرگ ایست قلبی گزارش شود، چون تشخیص قطعی مسمومیت مواد مخدر با انجام آزمایش ممکن است. بنابراین خطر مسمومیت مواد مخدر جان بیش از ۳۰ هزار نفر را در یک بازه ده ساله تهدید می‌کند. فردی که مواد مصرف می‌کند هر بار در معرض خطر مسمومیت قرار دارد. به‌خصوص در ایران که خلوص مواد متغیر است و این امر خطر مسمومیت را افزایش می‌دهد.

 

- نالوکسان دقیقا چقدر و چرا موثر است؟

خیلی از کشورها برنامه‌هایی ترتیب داده‌اند تا اطرافیان افرادی که دچار مسمومیت مواد مخدر شده‌اند تا زمانی که اورژانس برسد، بتوانند کاری کنند که آنها را به صورت موقتی احیا کنند. یکی از این برنامه‌ها آمپول نالوکسان است. سازمان جهانی بهداشت و دفتر مواد مخدر سازمان ملل (UNODC) پارسال راهنمایی منتشر کرد تحت عنوان "The S-O-S initiative – Stop Overdose Safely" با هدف ۹۰، ۹۰، ۹۰ . که ۹۰ درصد از معتادان باید برای مدیریت مسمومیت مواد و استفاده از نالوکسان آموزش ببینید، ۹۰ درصد از آنهایی که آموزش دیده‌اند باید به آنها نالوکسان داده شود و ۹۰ درصد از کسانی که به آنها نالوکسان داده شده باید، نالوکسان همراه‌شان باشد یا در جایی که مواد مصرف می‌کنند، نالوکسان در دسترس باشد. مسمومیت ناشی از مشتقات تریاک، باعث ایست تنفسی می‌شود و ۵ دقیقه ایست تنفسی منجر به مرگ مغزی می‌شود. نالوکسان از زمانی که وارد بدن می‌شود طی ۳ تا ۵ دقیقه با معکوس کردن اثر مواد مخدر، باعث بازگشت سیستم تنفسی می‌شود. اما این تاثیر دست کم ۳۰ دقیقه دوام دارد. این زمان زمانِ طلایی است تا اورژانس برسد و فرایند درمان آغاز شود. برای همین توصیه می‌شود معتادان و اطرافیان و خانواده آنها برای زمان و نحوه ی استفاده از نالوکسان آموزش ببینند.

 

- عوارض نالوکسان چیست؟

هیچ دارویی در دنیا نیست که عوارض نداشته باشد. اما باید مضرات هر دارویی را نسبت به فواید آن سنجید. مهم‌ترین عارضه جانبی نالوکسان، بازگشت علائم عدم مصرف است. علائم خماری برمی‌گردد. ممکن است باعث تپش قلب شود، باعث اضطراب و حتی تشنج شود. اما این عوارض محدود و نادر است. نباید فراموش کنیم که نالوکسان برای استفاده در شرایط عادی نیست. وقتی از آن استفاده می‌شود که فردی به دلیل مسمومیت مواد مخدر در خطر مرگ قرار گرفته باشد. مرکز پیشگیری و درمان بیماری‌ها در آمریکا است می‌گوید که مزایای ناشی از مصرف نالوکسان به حدی چشم‌گیر است که می‌توان از عوارض جانبی محدود آن چشم‌پوشی نمود. نالوکسان درمان اعتیاد نیست. لازم به ذکر است که دارویی به نام نالتروکسان (Naltrexone) وجود دارد که از مشتقات نالوکسان است، که پس از درمان سم‌زدایی جهت پیش‌گیری از عود استفاده می‌شود. جالب آنکه در ایران کپسول نالتروکسان به وفور در دسترس معتادین و اطرافیان آنها قرار دارد، این در حالیست که قدرت آن تقریباً ١٠٠ برابر آمپول نالوکسان است، ولی واکنشی که اخیرا نسبت به نالوکسان ایجاد شده هرگز در مورد نالتروکسان مطرح نشده است. نالوکسان نه اعتیادآور است و نه باعث افزایش مصرف مواد می‌شود، تنها جهت احیای فرد دچار مسمومیت با مواد مخدر از مشتقات تریاک مورد استفاده قرار میگیرد. وقتی یک نفر در اطراف شما دچار ایست قلبی می‌شود، شما چه می‌کنید؟ ابتدا با اورژانس تماس می‌گیرید و تا رسیدن اورژانس سعی می‌کنید از طریق تنفس مصنوعی و ماساژ قلبی (CPR) او را احیا کنید. ممکن است وقتی ماساژ قلبی می‌دهید دنده فرد هم بشکند و به ریه وی هم آسیب برسد، ولی نجات جان فرد در اولویت قرار دارد. مورد استفاده از نالوکسان هم برای وقتی است که کسی به دلیل مسمومیت با هرویین و سایر مشتقات تریاک دچار ایست تنفسی شده باشد. در این شرایط مهم‌ترین اقدام، احیای موقت تا رسیدن اورژانس و آغاز درمان است.  از آنجا که هر فرد معتاد به مواد مخدر می‌تواند در معرض مسمومیت ناشی از مصرف قرار گیرد، لازم است که وی، اطرافیان، و خانواده‌اش به نالوکسان دسترسی داشته باشند.

جمع‌بندی

آن طور که از شواهد و قرائن برمی‌آید، نالوکسان یک داروی خاص برای شرایط خاص است که می‌تواند جان افراد را در شرایط اضطراری نجات دهد. نالوکسان اعتیادآور نیست، چنانکه به کار ترک اعتیاد هم نمی‌آید. تنها کاری که می‌کند اثر مواد مخدر را معکوس می‌کند و در شرایطی که یک نفر به دلیل مسمومیت (Overdose) در شرایط ایست تنفسی و خطر مرگ حتمی قرار گرفته، می‌تواند او را تا رسیدن نیروهای امدادی و آغاز فرایند درمان، به زندگی برگرداند. عوارض نالوکسان، به گفته کارشناسان محدود نادر است و با توجه به شرایط خاصی که از آن استفاده می‌شود، قابل چشم‌پوشی است. این دارو زمانی استفاده می‌شود که در صورت عدم استفاده یک نفر جانش در خطر جدی است و تزریق نالوکسان می‌تواند به او تا رسیدن اورژانس فرصت دهد.

بر اساس توصیه‌ها و دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت این دارو باید به طور آسان در دسترس کسانی باشد که خود یا اطرافیان‌شان در خطر مسمومیت (Overdose) مشتقات تریاک مثل هروئین، مورفین، هروئین، متادون، ترامادول، و… قرار دارند.  

تحقیقات فکت‌نامه همچنین نشان می‌دهد در سال‌های اخیر، در کشورهای غربی اقداماتی برای افزایش سطح دسترسی به نالوکسان انجام شده، از جمله امکان تهیه از داروخانه بدون نسخه پزشک تا توزیع بسته‌های رایگان و خدمات آموزشی در مناطق پرخطر.

در ایران هنوز نالوکسان جزو داروهایی است که دسترسی به آن تنها در بیمارستان امکان‌پذیر است، ایران از سال ۱۳۲۷ عضو سازمان جهانی بهداشت است. به جز واکنش‌هایی که اخیرا برخی از مقام‌های مسئول نسبت به ویدیوی مهناز افشار درباره لزوم استفاده از نالوکسان داشته‌اند، وزارت بهداشت ایران توضیحی درباره تغییر احتمالی سطح دسترسی این دارو و اقدامات ترویجی برای گروه‌های هدف ارائه نکرده است.